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让痛风不再痛

来源:本站 发布人:管颖(公共卫生处) 审核人:管颖 发布时间:2019-10-16

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一、痛风的概念:

    长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高的一组疾病,属于代谢性风湿病范畴
二、高尿酸血症(HUA)是痛风发生的根本原因
1、随着血尿酸(SUA)水平的增高,痛风的患病率也逐渐升高研究证实:
(1)血尿酸≥0.6mmol/L(10mg/dL)时痛风的发生率为30.5%;
(2)血尿酸<0.42mmol/L(7mg/dL)时痛风的发生率仅为0.6%,
    高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关:
(1)血尿酸<0.42mmol/L(7mg/dL)时痛风发作的平均年龄为55岁
(2)血尿酸≥0.52mmol/L(9mg/dL)时发作的平均年龄为39岁
2、无高尿酸血症无痛风
(1)高尿酸血症是痛风最重要的生化基础
(2)尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果
(3)痛风发生率与血尿酸水平显著正相关
3、HUA的诊断标准
(1)正常血尿酸浓度:男性150-350 umol/L、女性100-300 umol/L
(2)高尿酸血症:男>420μmol/l(7mg/dl)、女>357μmol/l(6mg/dl)
4、高尿酸血症≠痛风
(1) 5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风
(2)1%痛风患者血尿酸始终不高
(3)1/3急性发作时血尿酸不高
(4)高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风    
(5)高尿酸血症-生化类型
5、血尿酸水平升高的原因
(1)排出减少
(2)合成增加
(3)混合
6、高尿酸血症是这些疾病发生发展的危险因素
    2型糖尿病、高血压、心血管疾病、高胆固醇血症、高甘油三酯血症、慢性肾病、痛风等密切相关
三、危险因素
1、噻嗪类利尿剂、环孢素和阿司匹林(<1g/d)
2、胰岛素抵抗、代谢综合征、肥胖、肾功能不全、高血压、充血性心力衰竭和器官移植
3、高嘌呤:肉和海鲜、乙醇(尤其是啤酒和烈性酒)、软饮料和果糖、蘑菇、花生,空心菜、菠菜
4、咖啡、乳制品、豆浆和维生素C(降低尿酸盐水平)负相关
四、痛风的诊断
1、掌握痛风的临床特征不难诊断
2、不要单纯依赖SUA水平诊断,1/3急性痛风病人SUA正常
3、病因诊断
    1999年美国风湿病学会急性痛风性关节炎诊断标准
(1)关节腔穿刺检查可查见特异性尿酸盐结晶
(2)痛风石经化学方法或偏正光显微镜,证实含有尿酸结晶
(3)具备下列12项中6项
A 一次以上的急性关节炎
B 炎症表现在1天内达到高峰
C 单关节炎发作
D 患病关节皮肤呈暗红色
E 第一跖关节疼痛或肿胀
F 单侧发作累及第一跖趾关节
G 单侧发作累及跗骨关节
H 有可疑的痛风石
I 高尿酸血症
J X线显示关节非对称性肿胀
K X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有骨质侵蚀
L 关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性
4、诊断策略和依据
    金标准仍是在偏光显微镜下滑液或痛风石抽吸标本中发现阴性的双折射尿酸单钠结晶。在临床实践中,结晶评估不是常规做的。在急性痛风发作时不一定存在高尿酸血症,因此高尿酸血症不一定是一个有用的诊断标准
(1)双源CT

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(2)泌尿系B超

(3)尿常规

(4)24小时尿尿酸
五、治疗原则
1、改善生活方式:低嘌呤饮食( 特别要避免动物内脏、海鲜!)多吃新蔬菜,水果(少食豆类)避免酒精饮料( 特别要避免饮用啤酒!) 多饮水
2、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素
3、避免应用使血尿酸升高的药物
4、应用降低血尿酸的药物
5、饮食控制
(1)饮食控制:低嘌呤饮食( 特别要避免动物内脏、海鲜!)多吃新蔬菜,水果(少食豆类)避免酒精饮料( 特别要避免饮用啤酒!)
(2)多饮水:最好每天维持1.5-2升以上液体摄入保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄
(3)坚持运动,控制体重
6、碱化尿液
(1)口服碳酸氢钠
(2)将尿pH维持在6.2--6.8范围最为适宜
(3)碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出
7、危险因素的避免
(1)避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物
A 如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林
B 对于需服用利尿剂且合并HUA的患者,避免应用噻嗪类利尿剂。
C 小剂量阿司匹林(<325mg/d)尽管升高SUA,但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。
(2)积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素:肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病
8、痛风的治疗路径
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9、药物治疗
(1)抑制尿酸的合成:别嘌呤醇、非布司他
(2)抑制尿酸的重吸收
(3)促进尿酸的排泄:立加利仙
10、尿酸达标:
(1)非难治性痛风:尿酸<6mg/dl(360umol/L)
(2)难治性痛风:尿酸<4 mg/dl(240umol/L)
(3)病程越长,痛风石越多,所需时间越长,甚至终身
11、HUA患者SUA的控制目标及治疗起点
(1)控制目标:SUA<360μmol/L、对于有痛风发作的患者,SUA<300μmol/L
(2)治疗起点:SUA >420μmol/L(男性)、SUA >360μmol/L(女性)
(3)无论尿酸高低,痛风均应降尿酸治疗
    由于应激反应,在急性期尿酸会转移到组织间隙,同时肾脏排泄尿酸增加,因此有部分患者血尿酸水平不高。研究显示11%-49%的痛风患者急性期血尿酸水平正常,但痛风发作说明血尿酸浓度已经超饱和,因此降尿酸是关键。
(4)血尿酸越低,痛风复发率越低
    入选267例有过>1次发作史的痛风患者,调查其血尿酸水平和痛风复发率的关系后发现,血尿酸<300μmol/L患者痛风复发率不到10%,而血尿酸>540μmol/L的患者复发率将近80%,是<300μmol/L患者的8倍之多HUA的筛查和预防
六、HUA的筛查和预防
    关注和筛查高危人群:
1、高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式
2、定期检测SUA,及早发现HUA
3、避免各种危险因素: 饮食、药物、疾病
七、总结
1、痛风/高尿酸血症是常见病
2、痛风/高尿酸血症已经成为我国人民现代生活的新威胁
3、更大程度上成为代谢综合症治疗的一个重要环节,减少心脑血管病发生
4、需要引起足够的重视

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